BITTE DIESES FORMULAR AUSDRUCKEN UND PER FAX SENDEN

Einzugsermächtigung

an Haiti-Med e.V. Hilden

Fax: 02103 -240762

email: Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! Sie müssen JavaScript aktivieren, damit Sie sie sehen können.

BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN!

Hiermit ermächtige ich, ______________________________________(Name/Vorname)

wohnhaft _____________________________________________(Adresse für Spendenbescheinigung)

Haiti-Med e.V. einmalig von meinem Konto Nr.________________________

bei der _________________________________ (Name und Sitz der Bank)

Bankleitzahl_________________

eine Spende in Höhe von ______________(EUR)

für ____________________________________(Projekt/Spendenaufruf/genaue Bezeichnung)

abzubuchen.

Ort, Datum ______________________________

Unterschrift______________________________